Особовий листок
з обліку кадрів

1.Прізвище  _____________________________________________________

Ім’я  ____________________  по батькові  ____________________________

2. Стать  _______  3. Рік, число, м-ць народження_____________________

4. Місце народження _____________________________________________________________
(село, місто, район, область)
5. Освіта _______________________________________________________________________

Назва навчального  закладу, його
місце знаходження	Факультет або
відділення	Рік вступу	Рік закінчення або виходу	Яку спеціальність одержав.
Вказати № диплома або посвідчення	

					

					

					

					

					

6. Якими мовами володієте і якою мірою _____________________________________________

________________________________________________________________________________
(читаєте і перекладаєте з словником, читєте і вмієте спілкуватися, володієте вільно)
              
7. Вчений ступінь, вчене звання _____________________________________________________
А
________________________________________________________________________________

8. Робота з початку трудової діяльності (включаючи навчання у вищих і середніх спеціальних закладах, військову службу і роботу за сумісництвом). При заповненні цього пункту назву установи, організації та підприємства необхідно іменувати так, як вони називалися у свій час, військову службу записувати із зазначенням посади.
Місяць і рік	Посада із зазначенням назви установи, організації, підприємства, а також  міністерства (відомства)	Місцезнаходження установи,
організації, підприємства	
вступ	звільнення			
1	2	3	4	

				

1	2	3	4	

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

10. Державні та відомчі нагороди, рік ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11. Відношення до військового обов’язку і військове звання _____________________________

_______________________________________________________________________________

 Склад _________________________________Рід військ _______________________________
                         (командний, адміністративний, технічний та ін.)
12. Родинний стан на момент заповнення особового листка ____________________________
(батько, мати, чоловік, жінка, діти)
Члени сім’ї	Прізвище, ім’я, по батькові	Дата народження	

			

			
			
13. Ідентифікаційний номер _______________________________________________________________
14. Домашня адреса ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Номер домашнього телефону _________________Службового телефону _________________ 
14. Паспорт серія _______ № __________________ ким виданий ________________________
_______________________________________________________________________________
Дата видачі _____________________________________________________________________

“_____”_____________ 20___ р.              Особистий підпис _________________
                       (дата заповнення)

Працівник, який заповнює особовий листок, повинен про всі наступні зміни повідомляти за місцем роботи для внесення відповідних даних у його особову справу.